• PROPUESTA DE ALGORITMO PARA LA INYECCION EPIDURAL DE CORTICOIDES IEC EN EL TRATAMIENTO DEL SRL.

 

La aplicación de guías o algoritmos para el abordaje intervencionista del SRL permiten al clínico una utilización más racional del arsenal de técnicas intervencionistas disponible, de manera de obtener los mejores resultados en el alivio del dolor reduciendo al mínimo posible los riesgos asociados a dichas técnicas. En nuestro medio no existen aún estos algoritmos, sin embargo las guías propuestas por la ASSIP (American Society of Interventional Pain Physician) publicadas por Manchikanti y sus colaboradores en 2013 nos han servido de orientación para intentar desarrollar dichos algoritmos. En aquellos pacientes que presentan SRL, en cuyos estudios de imágenes muestran hernias de disco, protrusiones discales o estenosis foraminal  y que no mejoran luego de un mes de tratamiento farmacológico adecuadamente conducido, planteamos en primera instancia la realización de una IEC, previa evaluación del dolor mediante el BRIEF PAIN INVENTORY (BPI), utilizando la técnica interlaminar parasagital, correspondiente al lado del dolor.

Luego de realizado el procedimiento, controlamos a los pacientes al mes, utilizando nuevamente el BPI para la evaluación de los resultados, tomando como respuesta satisfactoria mínima una disminución mayor o igual a 30% en los Scores de Intensidad Interferencia con respecto a los valores basales y a una valoración global de la respuesta mayor o igual  a 30%. De alcanzada dicha respuesta y siendo esta menor a 60% en los indicadores arriba señalados, el procedimiento de IEC se repite utilizando la misma técnica. En caso de no alcanzar una respuesta mínima satisfactoria luego de la primera inyección, se propone la realización de una IEC por vía transforaminal, utilizando un agente no particulado como la dexametasona. Inyectamos 6 mg de dexametasona (1.5 mL) sumado a 3.5 ml de lidocaína por neuroforamen tratado. La segunda inyección se controla nuevamente a los 15 a 30 días aplicando el BPI. De no existir respuesta mínima satisfactoria con esta segunda inyección se propone la realización de una  IEC por vía transforaminal utilizando corticoides particulados, prefiriendo en este caso la betametasona, por presentar partículas de menor tamaño, realizando la radioscopia en tiempo real y con sustracción digital, inyectando previamente una dosis test de lidocaína.

En casos de SRL bilateral sin predominio unilateral, se puede realizar una IEC interlaminar medial o utilizar la vía transforaminal bilateral, siguiendo las mismas premisas propuestas anteriormente. En nuestro Servicio la vía interlaminar medial se realiza colocando la aguja de Touhy en enfoque radiológico oblicuo, de 30 a 45o de manera que la aguja ingrese al canal desde afuera a adentro. De esta manera se logra una distribución de la solución de corticoide y anestésico local a ambos lados de la línea media.

Los pacientes con SRL que no alcanzan respuestas satisfactorias a las IEC se derivan al Especialista de Columna, Traumatólogo o Neurocirujano y se continúan los tratamientos no intervencionistas, con criterio interdisciplinario, durante  todo el proceso asistencial. Eventualmente, y de acuerdo a la opinión del Especialista de Columna, se puede plantear la realización de una Radiofrecuencia Pulsada del Ganglio de la Raíz Dorsal.

 

 

 

  • RADIOFRECUENCIA PULSADA DEL GANGLIO DE LA RAIZ DORSAL (RPGRD)

 

Existe un porcentaje de pacientes con SRL, que oscila en un 20%, que presentan respuestas poco satisfactorias a la IEC, entendidas éstas como cambios menores de un 30% en los valores basales en la intensidad del dolor o su repercusión funcional  luego de la realización de los procedimientos, pudiéndose clasificar a estos pacientes como no respondedores o refractarios. Los motivos de la escasa respuesta puede ser diversa, como la evolución crónica del SRL, con escasa participación de los fenómenos inflamatorios. En estos casos podría plantearse entonces que el dolor radicular es esencialmente neuropático, con escasa participación fisiopatológica de la inflamación.

Cuando el tratamiento conservador y las IEC fracasan en lograr una mejoría en los niveles de dolor de los pacientes con SRL, la cirugía de columna se ofrece con frecuencia como opción terapéutica. Una alternativa a la opción quirúrgica para el tratamiento del SRL crónico, tanto cervical como lumbar, es la aplicación de Radiofrecuencia Pulsada sobre los Ganglios de la Raíz Dorsal (RPGRD) de las raíces involucradas.

Sluijter y colaboradores describen en 1998 el tratamiento isotérmico con radiofrecuencia, conocida como Radiofrecuencia Pulsada, variante no destructiva de la Termolesión por Radiofrecuencia o Radiofrecuencia Continua.  Esta última, si bien se ha aplicado con en distintos cuadros dolorosos, como por ejemplo el Sindrome Facetario Lumbar, no es adecuada para el SRL crónico, dado las secuelas motoras a la que se expone el paciente frente a su aplicación a nivel del Ganglio de la Raíz Dorsal.

En la Radiofrecuencia Pulsada la aplicación de calor no produce lesión neural si no la generación de un campo magnético alrededor de la estructura neural expuesta, considerándose una técnica de neuromodulación.

El procedimiento se realiza en block quirúrgico, con vía venosa periférica colocada, en posición decúbito ventral y monitorización estándar. Se utiliza el arco en C para la localización de los GRD mediante los enfoques anteroposterior, oblicuo y perfil.  Se utiliza un Generador de Radiofrecuencia de la marca Cosman, modelo G4 y agujas de radiofrecuencia de la misma marca número 22 o 20, de 10 o 15 cm de longitud respectivamente, según la contextura física del paciente, con 1 cm de punta activa. La aguja de radiofrecuencia deberá ser colocada en la cara anterosuperior o techo de los neuroforamenes seleccionados. Una vez alcanzada la posición de la aguja se coloca el electrodo de Radiofrecuencia en la luz de la misma y se identifica el GRD correspondiente mediante la estimulación sensitiva, la cual deberá ser positiva entre 0.3 y 0.6 mV. La respuesta motora a la estimulación deberá ser negativa a voltajes menores al doble de los utilizados para obtener respuesta sensitiva. Posteriormente se realiza Radiofrecuencia Pulsada durante 120 segundos, a 45 V y 42 grados de temperatura, luego de la inyección de 1 mL de suero fisiológico para la reducción de la impedancia. Terminada ésta se repite un nuevo pulso con las mismas características que la anterior. Se realiza posteriormente la inyección de 1 mL de contraste no iónico (Omnipaque) para observar el característico radiculograma más epidurograma en cada nivel.

Luego de realizado el procedimiento, controlamos a los pacientes al mes, utilizando nuevamente el BPI para la evaluación de los resultados, tomando como respuesta satisfactoria mínima una disminución mayor o igual a 30% en los Scores de Intensidad Interferencia con respecto a los valores basales y a una valoración global de la respuesta mayor o igual  a 30%. De alcanzada dicha respuesta y siendo esta menor a 60% en los indicadores arriba señalados, el procedimiento de RFGRD se repite utilizando la misma técnica.